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丽江市生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法

作者:  来源:  发布时间:2020年10月16日  阅读:

第一条 为维护女职工合法权益,整合经办管理资源,强化基金共济能力,提高社会保障水平,根据《中华人民共和国社会保险法》《女职工劳动保护特别规定》《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(国办发〔2019〕10号)和《云南省医疗保障局 云南省人力资源和社会保障厅 云南省财政厅 云南省卫生健康委关于印发云南省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作方案的通知》(云医保〔2019〕87号)等有关文件规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条 自2019年9月1日起,丽江市生育保险和职工基本医疗保险合并实施,由医疗保险经办机构统一经办管理,经费列入同级财政预算。

2019年4月1日至2019年8月31日为合并实施交接过渡期,过渡期内,按照“尊重历史、合理分割、服务不断、待遇持续、分段监督、高效协作、平稳交接”的原则,由医疗保障部门和人力资源社会保障部门牵头,相关各部门通力协作,精心组织实施,确保自2019年9月1日起将两项保险整合到医疗保险经办机构统一同步信息化办理。

自2019年4月1日起,参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险,按照基本医疗保险属地管理原则统一参保登记。

2019年4月1日至2019年8月31日已由人力资源社会保障部门核定并由税务部门收缴的职工生育保险不再重新核定,由医疗保险经办机构对2019年4月1日以来参加城镇职工基本医疗保险的在职职工一一对应,做好生育保险参保登记,同步办理生育保险和城镇职工基本医疗保险参保;办理过程中发现用人单位违规选择性参保的,按社会保险参保稽核相关规定做好稽核工作。

2019年8月31日前生育保险费核定及生育保险待遇支付由人力资源社会保障部门负责办理,待遇支付标准按原办法执行。2019年9月1日起将两项保险整合到医疗保险经办机构统一同步信息化办理。合并实施后,2019年8月31日前发生的生育保险待遇,应付未付的,在2019年12月31日前由人力资源社会保障部门负责兑付,2020年1月1日后仍未完成支付的,由医疗保障部门按原政策规定待遇标准兑付。2019年9月1日起新产生的生育保险待遇按合并实施后的办法执行,由医疗保障部门兑付。

分段兑付待遇后的原生育保险基金结余,经审计后并入丽江市城镇职工基本医疗保险基金。

第三条 生育保险基金并入职工基本医疗保险基金,统一由税务部门征缴,不单列生育保险基金收入,职工基本医疗保险统筹基金待遇支出设置生育保险待遇支出项目。两项保险基金合并运行,收支平衡共济,监督管理统一,经办服务一体化、信息化。

第四条 合并实施后用人单位缴纳职工基本医疗保险费的费率为原职工基本医疗保险和生育保险缴费费率之和,2019年度维持费率不变(即:2019年度原执行0.5%生育保险缴费费率的国家机关、事业单位和社会团体合并实施后单位缴纳职工基本医疗保险费率为8.5%,原执行1%生育保险缴费费率的用人单位合并实施后单位缴纳职工基本医疗保险费率为9%);用人单位职工个人不缴纳生育保险费,仍按2%的费率缴纳职工基本医疗保险费。

以个人身份参加职工基本医疗保险的仍按8%+2%缴费费率缴纳职工基本医疗保险费。

按照“基金共济,收支平衡,略有结余”原则,根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇需求,市医疗保障局会同市财政局对职工基本医疗保险费率进行动态调整,报经市人民政府批准后执行。

第五条 用人单位应当向统筹地区医疗保险经办机构同步办理职工生育保险与职工基本医疗保险参保登记手续。其中,新设立的用人单位应当自设立之日起30日内,办理有关参保登记手续。

用人单位依法终止或者生育保险登记事项发生变更的,应当自终止或变更之日起30日内,在医疗保险经办机构办理注销或者变更登记手续。

第六条 参保人连续缴纳丽江市职工基本医疗保险费,符合法律、法规规定生育或施行计划生育手术的,用人单位在职职工享受生育保险待遇;以个人身份参保的只享受生育医疗费用待遇;用人单位男职工未就业配偶只享受生育医疗费用待遇。

两险合并实施前参加丽江市生育保险未参加职工基本医疗保险的,其生育保险的连续缴费年限合并计算。

第七条 职工生育保险待遇项目包括:

(一)生育或者计划生育假期的生活津贴;

(二)生育或者计划生育的医疗费;

(三)生育营养补助费;

(四)法律、法规规定的其他项目。

第八条 生育津贴以职工所在用人单位上年度职工月平均工资为基数,按照女职工生育享受产假和职工享受计划生育手术休假的天数计发。计算公式为:实际计发数=月平均工资(元)÷30(天)×假期天数

生育津贴的发放标准按以下天数执行:

(一)女职工生育正常产假为158天(其中产前休假15天);

(二)女职工生育为难产、剖宫产的,增加产假15天;

(三)女职工多胞胎生育的,每多生育1个婴儿,增加产假15天;

(四)女职工怀孕未满4个月流产的,休假15天;

(五)女职工怀孕满4个月流产的,休假42天;

(六)怀孕满7个月以上流产,按照正常产假休假158天;

(七)放置宫内节育器的,休假7天,产假期间放置的产假顺延。摘取宫内节育器的,休假7天;

(八)施行输卵管结扎的,休假30天,产假期间结扎的天数顺延。施行输精管结扎的,休假15天;

(九)施行输卵管复通术的,休假30天;施行输精管复通术的,休假15天。

第九条 2019年度执行8.5%职工基本医疗保险单位缴费费率的国家机关、事业单位和社会团体在职、在编人员生育或施行计划生育手术休假期间工资由用人单位照发,不再享受生育津贴。今后年度如有调整由市医疗保障局会同市财政局另行发文通知。

第十条 生育医疗费用包括女职工因怀孕、生育发生的检查费、接生费、手术费、住院床位费、药品费、护理费和治疗费。计划生育手术医疗费用包括职工因计划生育实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、皮埋术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。支付范围按照职工基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录以及职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围执行,实行包干结算。

生育医疗费包干结算标准为:

(一)顺产2500元。

(二)难产(产钳助产和胎头吸引)3000元。

(三)剖宫产5000元。

(四)产前检查费1000元。

(五)妊娠4个月(含4个月)以上、7个月以下流产(含人工流产)的:2000元。

(六)妊娠4个月以下流产(含人工流产)600元。

(七)放置宫内节育器(含宫内节育器)450元。

(八)摘取宫内节育器150元。

(九)皮埋术200元。

(十)皮埋取除术150元。

(十一)输卵管结扎2000元。

(十二)输精管结扎1000元。

(十三)输卵管复通术2500元。

(十四)输精管复通术2000元。

第十一条 职工因异地居住、急诊等原因,需要在统筹地以外地区或非协议定点医疗机构生育的,应向医疗保险经办机构申报备案后就医,实行个人包干结算。

第十二条 在怀孕开始到产假结束期间因生育引起的规定并发症的住院费用,按城镇职工医疗保险规定支付,个人负担部分(不含城镇职工医疗保险规定的全自费部分)再由生育保险基金补助70%。

规定并发症有:异位妊娠(宫外孕),妊娠高血压综合症,各种原因引起的产前、产中或产后大出血、子宫破裂、羊水栓塞、重度产褥感染。

未在本条范围内的其他并发症,由城镇职工基本医疗保险基金按规定报销。

第十三条 职工生育给予1000元生育营养补助。多胞胎的,每多一胎增加1000元。

第十四条 生育保险与职工基本医疗保险实行统一的定点医疗服务管理。医疗保险协议定点医疗机构中具有母婴保健技术服务、计划生育手术资质的医疗机构即为生育医疗服务协议定点机构。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订相关服务协议时,将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中,并充分利用协议管理,强化对生育医疗服务的监控。

第十五条 用人单位或个人欠缴医疗保险费2个月以内补缴欠费的其连续缴费年限累计计算,参保人在欠费期间生育或施行计划生育手术,医疗保险基金按规定支付生育保险待遇;欠费超过2个月以上的其连续缴费年限重新累计计算,医疗保险基金不支付欠费期间的生育保险待遇。因医疗保险经办机构核定延滞或税务部门征缴系统故障等并非用人单位或个人责任所致的特殊情况除外。

第十六条 用人单位和个人申领生育保险待遇时,应当向统筹地医疗保险经办机构或协议定点机构提供下列资料:

(一)卫生健康部门出具的属于计划内生育的证明;

(二)职工的身份证;

(三)医疗机构出具的相关医学证明;

第十七条 医疗保险经办机构或协议定点机构应当自受理申请之日起15个工作日内,对申请生育保险待遇的条件进行审核。对符合条件的,按照规定核定待遇予以一次性计发;对不符合条件的,应当书面告知提出申请的用人单位。零星报销生育医疗待遇在当年未结算的,于次年的3月底前提供原件进行报销,逾期不予报销。

第十八条 参加职工生育保险的职工,被确诊为不孕不育症,在具备卫生部批准辅助生殖技术资质的医疗机构施行人工受精或试管婴儿技术的,产生的医疗费给予最高3000元的补助,在生育保险待遇支出项目中列支。

第十九条 职工因生育或者计划生育死亡的,给予一次性补助,标准为全省上年度职工月平均工资的6倍,在生育保险待遇支出项目中列支。

第二十条 参加职工生育保险的用人单位,其退休人员发生生育或者计划生育的,按本办法规定的医疗费和生育营养费的补助标准在生育保险待遇支出项目列支。

第二十一条 妊娠7个月以上(含7个月)计划内生产的,不论胎儿是否存活,均享受生活津贴、生育医疗费补助和营养补助费。

第二十二条 连续参保缴费的用人单位因依法关闭、破产、撤销等原因与职工解除劳动关系或劳动合同终止的,其职工在劳动关系解除或合同终止后10个月内发生生育的,享受本办法规定的在职人员的生育保险待遇。

第二十三条 未依法办理参保缴费的用人单位,职工发生本办法所规定的生育保险待遇的,由用人单位按照本办法规定的标准向职工支付。

第二十四条 医疗保险经办机构审核生育或计划生育医疗费用,需要协议医疗机构出具有关记录和病情证明的,协议医疗机构应当配合。

第二十五条 用人单位及其职工、医疗保险经办机构、协议医疗机构违反本办法规定的,由医疗保障行政部门按照相关法律、法规进行处理。构成犯罪的,移交司法机关追究刑事责任。

第二十六条 生育保险工作在市人民政府统一领导下施行,各县(区)人民政府按照责权一致的原则,在生育保险中承担相应的责任,进一步完善政府领导、医保牵头、部门协作的工作机制。各级财政、卫健、审计、税务等部门按照各自职责,协同做好职工生育保险工作。

第二十七条 本办法自2019年9月1日起实施,8月31日前按原政策标准执行。国家和省对生育政策进行调整时执行新的政策规定。

第二十八条 本办法由丽江市医疗保障局负责解释。


 


丽江市医疗保障局办公室          2019年9月23日印发

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